www.oek.su - сайт Администрации Оёкского муниципального образования

Лист N __

Всего листов __

1. Заявление

В АДМИНИСТРАЦИЮ ОЕКСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

2.

2.1 Регистрационный № _______

2.2. количество листов заявления _____________

2.3. количество прилагаемых документов ______

в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___

2.4. подпись _______________________________

2.5. дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.

3.

Прошу предоставить земельный участок, государственная собственность на который не разграничена

Кадастровый номер земельного участка

Адрес (местоположение):

4.

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок:

  5.

Цель использования земельного участка:

6.

Способ получения документов (в том числе уведомления о приостановлении рассмотрения заявления, сообщения об отказе в предоставлении земельного участка):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

7.

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: _________________________

                                  (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

7

Заявитель:

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

«__» ___ ____ г.

Место жительства

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо:

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации (инкорпорации):

дата регистрации:

номер регистрации:

«__» ____ ____ г.

Место нахождения

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

8

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

9

Примечание:

10

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в целях предоставления государственной услуги.

11

Настоящим также подтверждаю, что:

сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;

документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны.

12

Подпись

Дата

_________ __________________

(Подпись) (Инициалы, фамилия)

«__» ___________ ____ г.

_________ __________________

(Подпись) (Инициалы, фамилия)

«__» ___________ ____ г.

13

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

_________      ___________________

(Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)

«__» ___________ ____ г.

14

Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы: