Председателю Комиссии
____________________________________________
(указывается наименование)
____________________________________________
(Ф.И.О.)
от __________________________________________
(указать статус заявителя - собственник
помещения, наниматель)
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
____________________________________________
(паспортные данные)
____________________________________________
(адрес проживания и регистрации)
____________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу провести оценку соответствия помещения, расположенного по адресу:________________________________________________________________________________________ требованиям, установленным в Положении о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.01.2006 № 47, в связи с тем, что_____ ___________________________________________________________________________________
(указать причины: жилое помещение непригодно для проживания, дом аварийный и подлежит сносу или реконструкции)
Прошу уведомить о результатах рассмотрения заявления посредством: ____________________________________________________________________________________________
(данная графа заполняется заявителем по желанию)
К заявлению прилагаются документы: (перечисляются)
1.________________________________________________
2________________________________________________
_____________ _____________________
(дата) (подпись)
Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю.
Подпись уполномоченного лица ________________/ФИО/
Дата ____________ вх. № _________
