В
(наименование органа местного самоуправления
муниципального образования)
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения:
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения:
Прошу разрешить
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку –
нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании
(права собственности, договора найма,
,
договора аренды – нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с " |
| ” |
| 200 |
| г. | |||||||||||
по " |
| ” |
| 200 |
| г. |
| ||||||||||
Режим производства ремонтно-строительных работ с |
| по |
|
| |||||||||||||
часов в дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору
социального найма от " |
| ” |
|
|
| г. № |
| : |
№ | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись * | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
________________
* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1)
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)
| на |
| листах; |
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)) |
|
|
|
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения
на листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на листах (при необходимости);
6) иные документы:
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление *:
" |
| ” |
| 200 |
| г. |
|
|
|
|
|
| (дата) |
|
|
| (подпись заявителя) |
| (расшифровка подписи заявителя) |
" |
| ” |
| 200 |
| г. |
|
|
|
|
|
| (дата) |
|
|
| (подпись заявителя) |
| (расшифровка подписи заявителя) |
" |
| ” |
| 200 |
| г. |
|
|
|
|
|
| (дата) |
|
|
| (подпись заявителя) |
| (расшифровка подписи заявителя) |
" |
| ” |
| 200 |
| г. |
|
|
|
|
|
| (дата) |
|
|
| (подпись заявителя) |
| (расшифровка подписи заявителя) |
________________
* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды – арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности – собственником (собственниками).
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме " |
| ” |
| 200 |
| г. |
Входящий номер регистрации заявления
Выдана расписка в получении |
| ” |
| 200 |
| г. |
№
Расписку получил " |
| ” |
| 200 |
| г. |
(подпись заявителя)
(должность,
|
|
|
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) |
| (подпись) |
